Глава 12. перенос и контрперенос

Что такое перенос и контрперенос в психологии?

Перенос – термин в психологии, обозначающий феномен бессознательного трансфера пережитых эмоций, связанных с одним человеком, совсем на другое лицо. Контрперенос — это бессознательная реакция психотерапевта на слова, эмоции, действия и перенос личности пациента.

Впервые эти термины были употреблены в работах З.Фрейда, который исследовал принципы психоанализа. По Фрейду контрперенос считается негативным фактором, препятствием на пути к полному пониманию психологом проблемы пациента. Однако, современные исследователи придерживаются кардинально противоположной точки зрения – контрперенос через сдерживание эмоциональной реакции врача способствует психологической разрядке пациента.

Эффект переноса характеризуется неадекватной реакцией на какое-то действие или событие, которое у здорового человека не вызовет особых эмоций. Подобная реакция, как правило, связана с событиями из прошлого.

В психологическом консультировании большое значение для правильной диагностики и эффективного лечения имеет ряд характеристик неадекватной реакции – повторяемость, неуместность, интенсивность, амбивалентность и стойкость.

Критика СМИ и поп-культуры

ЧР: Возвращаясь к ранее обсуждаемой нами теме, не могли бы вы как-то прокомментировать то, каким образом психотерапевты изображаются в средствах массовой информации? Каковы ваши мысли по поводу того, каким образом психотерапевты изображаются в фильмах и на телевидении? В том же ключе вы отмечали, каким образом эклектизм в нашей профессии ведет к диффузии и неверному представлению.

OK: Общая тенденция такова, что в фильмах психотерапевты изображаются упрощенным и практически карикатурным образом. В нашей стране в большую моду на сегодняшний день вошел так называемый интерсубъективистский подход, где терапевт «ничего не скрывает» и человек оказывается под глубоким впечатлением от того, насколько терапевт реален. На мой взгляд, это отражает доминирующую культуру того, чтобы делать все быстро, немедленно, культуру веры, добросовестности, теплоты, веры в помощь ближнему. Это отличается от той реальности, где мы лечим пациентов, которые страдают от тяжелых регрессивных конфликтов, чья главная потребность заключается в том, чтобы разрушить терапевтические отношения, которые завидуют способности терапевта оказать им помощь— в фильмах практически не показываются такие случаи, за исключением тех моментов, где они показаны какими-то чудовищами и люди впадают в ужас. Также присутствует сильная, но уже не новая, критика психоанализа в современной культуре, которая звучит так, что «психоанализ — это длительная и дорогая терапия с недоказанной эффективностью и пациентам можно помочь краткосрочной терапией». Психотерапия также нередко представлена как шаманизм.

В то же время, сочетание важного развития биологической психиатрии, финансового давления, которое снижает доступность психотерапевтического лечения, а также культуральной критики субъективности и желание быстрых решений, адаптации — все это поспособствовало сокращению участия психодинамической психиатрии и психодинамической психотерапии и обучения психиатров. Это вернуло устаревшее расщепление между биологической психиатрией (которая центрируется на базовых исследованиях и фармакологической терапии) и психотерапией (которая оттесняется в другие профессии и становится оторванной от медицины и психиатрии)

Я думаю, что это достойно сожаления. Это приводит к своего рода разделению на психику и тело, в то время как они должны быть вместе.

ЧР: Не могли бы вы поподробнее рассказать об этом разделении на психику и тело?

OK: Влияние новых нейронаук на психотерапию понимается неправильно. На мой взгляд, с этими новыми открытиями связано большое количество преждевременного редукционистского возбуждения. Мы располагаем важными новыми открытиями в отношении центральной нервной системы в результате психотерапии, а также корреляции между психиатрическими расстройствами и функционированием мозга. Однако к настоящему моменту эти новые открытия пока не имеют практических выводов как для теории, так и для техники, технических интервенций, так что мы должны держать это в голове.

ЧР: Как вы рассматриваете проблемы дихотомии психика/тело применительно к клинической ситуации?

OK: Разумеется можно сказать, что они применимы к ней в том смысле, что улучшенное понимание нами нейротрансмиттеров способствовало созданию фармакологических препаратов. Это однозначно справедливо в случае шизофрении, тяжелых аффективных расстройств, в целом для депрессивных и тревожных синдромов, но не для расстройств личности и сопровождающих их многочисленных сексуальных сложностей и торможений. В этих случаях, напротив, лекарства оказывают весьма ограниченное воздействие на тревожные и депрессивные симптомы, однако, не оказывают совершенно никакого влияния на основную психопатологию. Иллюзия, что в конечном счете все будет вылечено таблетками, не нова, однако, я полагаю, что есть веские как теоретические, так и практические, клинические причины сомневаться в этом.

Психоанализ

Во взаимоотношениях людей немаловажную роль играет психологический перенос, широко применяемый в психоанализе с целью изучения пациентов. Подобная терапия была подробно описана Юнгом в «Психологии переноса»: согласно ее постулатам, терапевт помогает пациенту выстроить отношения с ним по образцу, привычному для клиента и подразумевающему перенос эмоций на психолога.

Подобный метод психоанализа позволяет специалисту тщательно изучить поведение своего пациента в настоящем и помочь ему определить, в чем он ошибается, а в чем прав. Клиент при помощи такой психоаналитической терапии реконструирует собственное прошлое, изменяя свою жизнь — настоящую и будущую. Главная задача психоаналитика во время сеансов — помочь пациенту вспомнить значимые события из детства, которые он перенес в свою жизнь.

Следующий этап психоанализа — повторное проживание травмирующего момента и его исправление в прошлом. Самопроизвольное разрушение эмоционального блока, возникшего на фоне старой проблемы, происходит при ее благополучном разрешении, и человеку не нужно постоянно переносить старые эмоции в настоящее.

Как восстановить нарушенный сеттинг?

Поговорите с клиентом о том, что происходит. Например: «Слушай, я постоянно ощущаю, что не могу вставить ни слова. Как думаешь, что между нами происходит?»

Держите границы. Особенно, если пока не понимаете, с чем связано нарушение сеттинга. Помните, что границы – это безопасность. И клиента, и ваша.

Смотрите на контрпереносЧто чувствуете, когда клиент нарушает сеттинг? Как думаете, чьи чувства вы сейчас испытываете? Все это поможет разобраться в типе атаки и том, что делать дальше.

Конечно, атаки на сеттинг злят. Иногда хочется отказаться от клиента, открыто выразить свою злость на него, наказать. Это нормально. Чем сильнее чувства, тем больше стоит думать в сторону контрпереноса. Почему так злит поведение клиента? Из какой роли хотите его «наказать»? Может быть, поведение клиента перекликается с вашей историей? Рассматривая чувства как контрперенос, вы одновременно снижаете их накал и думаете в сторону восстановления контакта с клиентом.

Помните, клиенты нарушают сеттинг не потому что они плохие, а потому что это часть их работы. Они нарушают сеттинг, мы держим его, и случается психотерапевтическая магия.

Иногда важно пойти навстречу клиенту. Например, если ему задерживают зарплату

Или на сеансе вы неожиданно попали в сложные чувства, и клиент не успел выйти из них к концу сессии. Такие случаи я не рассматриваю как атаку на сеттинг. Но если вы встречаетесь с систематическим нарушением границ, стоит разобраться в происходящем.

А как вы переживаете атаки на сеттинг? Как восстанавливаете душевное равновесие и границы терапии?

Берегите себя.

Определение поддерживающей терапии

В своей работе Кернберг ставит задачу «пересмотреть и сформулировать заново представления о поддерживающей терапии и сформулировать их заново в свете нового знания о тяжелой психопатологии» .

Он определяет терапию с технических позиций, смотрит на нее с точки зрения работы терапевта и выделяет три основных критерия, отличающих вид психотерапии:

• Используемая техника (терапевт пользуется в большей степени аналитическими техниками, такими как интерпретация, прояснение, или внушением и оказанием влияния на пациента и его окружающую жизнь).
• Есть ли работа с переносом и его интерпретацией в терапии.
• Степень нейтральности терапевта.

Определяя поддерживающую терапию, Кернберг обозначает, что в ней нет работы с интерпретацией. Терапевт применяет отреагирование, частично – прояснение. Но в большей степени он вооружен манипулятивными техниками (суггестивные методы и вмешательства в окружение пациента), что не дает терапевту возможности быть нейтральным.

ПОКАЗАНИЯ для поддерживающей терапии

Поддерживающая терапия – это средство, которое применяется в последнюю очередь, когда другие не помогают или их нельзя применить по каким-либо причинам. Под другими Кернберг имеет в виду анализ и экспрессивную терапию.

Поддерживающая терапия рекомендуется для многих нарушений, симптоматических неврозах, патологиях характера и пограничных состояниях, имеющих противопоказания к экспрессивной терапии. Пациентам с сильным Эго поддерживающая терапия рекомендована только при отсутствии желания проходить терапию, сниженной психологичности и рефлексии, либо когда они не могут (или не хотят) несколько раз в неделю быть на сеансах экспрессивной терапии. Вторичная выгода от болезни говорит в пользу поддерживающей терапии. Сюда так же относится выраженная дестабилизация жизненных обстоятельств, стойкое отсутствие отношений, другие особенности слабого Эго.

Для поддерживающей терапии пациенту нужно иметь достаточно высокий уровень интеллектуального развития (IQ 75-100). Не должно быть очень выраженных проблем речевого общения. При тяжелых формах аутодеструктивного поведения должен быть контроль и в кабинете терапевта, и во внешней жизни, чем занимаются другие службы. Выраженные и стойкие антиобщественные проявления тоже будут противопоказаниями. Нужно, чтоб пациент жил достаточно стабильной жизнью, без излишней агрессии и саморазрушения, чтоб можно было больше уделять внимания терапии личности, а не коррекции внешней обстановки. Неблагоприятным будет прогноз для пациентов с хронической тенденцией к лжи.

Поведенческая и когнитивно-поведенческая психотерапия

Терапевт, использующий этот метод, выявляет основные паттерны мышления и поведения человека, определяет, как именно человек их подкрепляет, и какое влияние они оказывают на его жизнь

Особое внимание в когнитивно-поведенческой терапии уделяется иррациональному мышлению, например, автоматическим и катастрофическим мыслям. После того, как будет проведен детальный анализ мышления и поведения, терапевт и пациент вместе будут решать, что именно нужно изменить, чтобы решить имеющиеся проблемы

Этот процесс может повторяться неоднократно, до тех пор, пока не будут достигнуты цели психотерапии.

Некоторые из техник, которые используют в когнитивно-поведенческой психотерапии:релаксация , системная десенсибилизация, тренинги социальных навыков, а также тренинги, укрепляющие уверенность в себе. Многие техники, которые относятся к данному виду психотерапии, происходят из работ И. Павлова, Джона Уотсона, Джозефа Вольпе, Б. Ф. Скиннера.

Когнитивно-бихевиоральное направление изучает, как воспринимает ситуацию и мыслит человек, помогает выработать человеку более реалистичный взгляд на происходящее и отсюда более адекватное поведение.

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике

Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение

Кроме того, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладения с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

Терапия и развитие личности в когнитивно-бихевиоральном направлении

Сторонники когнитивно-бихевиорального направления исходят из того, что:

Человек строит свое поведение на основании своих представлений о происходящем. То, как человек видит себя, людей и жизнь, зависит от его способа мышления, а его мышление — от того, как человека научили мыслить. Когда человек использует негативное, неэфективное или неадекватное мышление, он имеет ошибочные или неэффективные представления и отсюда — ошибочное или неэффективное поведение и вытекающие из этого проблемы. В когнитивно-бихевиоральном направлении человека не лечат, а учат лучшему мышлению, которое дает лучшую жизнь.

Если человек привык видеть себя жертвой, он ведет себя как жертва. Научившись видеть себя автором своей жизни, он начинает вести себя более активно и ответственно.

ОТЛИЧИЕ от экспрессивной терапии и психоанализа

В поддерживающей терапии нет необходимости для технической нейтральности терапевта. Он одновременно поощряет эмоциональные потребности клиента и то, что нужно внешней реальности. Терапевт помогает адаптироваться к внешнему миру и помогает пациенту в выражении его импульсов. Если между этими тенденциями проявляется конфликт, терапевт признает это и готов изучать этот конфликт совместно с пациентом. Кернберг иллюстрирует в клинических виньетках, как в разные моменты терапии терапевт может защищать интересы Ид и внешней действительности. «Отыгрывание вовне в поддерживающей терапии не настолько нежелательно, как в экспрессивной терапии» . Терапевт находит в отыгрывании вовне элементы обучения и использует их.

В психоанализе систематически исследуются защиты пациента, что приводит к переходу от скрытого переноса к манифестному, происходит переход от реакций переноса к неврозу переноса. В ходе систематичного анализа невроз переноса разрешается. Затем это дает возможность интегрировать ранее недоступные сознанию воспоминания с материалом, полученным из работы с переносом.

В экспрессивной терапии внимание к переносу не такое большое, как в психоанализе, оно сочетается с вниманием к основным конфликтам во внешней жизни пациента. Терапевт решает на каждой сессии, как интенсивно и глубоко он задействует перенос

Интерпретация переноса не может быть систематической, а интерпретация примитивных механизмов защит, проявляющихся в терапевтическом взаимодействии, должна происходить максимально систематично. Главные техники экспрессивной терапии: прояснения и интерпретации. «Работа идет от реальности к исследованию скрытой за ней фантазии» .

«В поддерживающей терапии терапевт работает с проявлениями переноса, особенно с манифестным негативным переносом» . Позитивный перенос, не сильно выраженный, используется в терапии. Нужно быть осторожным с выраженной примитивной идеализацией, потому что вслед за ней идет девальвация. В поддерживающей технике используется внушение, отреагирование, манипуляции

Кернберг подчеркивает, что при использовании этих техник важно оставаться в рамках рационального подхода, понимать причины применения таких подходов. Важно соответствие этих техник целям терапии и ее структуре

Предъявляемые пациентом фантазии терапевт связывает с реальностью.

ЦЕЛИ и ЗАДАЧИ поддерживающей терапии

Кернберг подчеркивает, как важно в самом начале понимать основные цели и задачи терапии. Нужно выделить хотя бы одну цель, которую принимают и терапевт, и пациент

Важно разграничить цели терапии и жизненные цели пациента. Необходимо проговорить, что терапия – это общая работа терапевта и пациента. Терапевт делится с пациентом своими знаниями и опытом. Это поможет пациенту лучше понимать себя, свои проблемы. И начать лучше обходиться со своими конфликтами в реальности.

Нужно ставить реальные цели, достижимые для этого пациента. Объясняя и обсуждая их с пациентом, закладывается основа для дальнейшей совместной работы.

Цели и задачи связаны с повышением автономности и функционирования.

Явление контрпереноса

Контрперенос не может быть понят в отрыве от других аналитических концепций, однако он относится к тем нескольким понятиям, которые касаются аналитических отношений. Мы рассматриваем контрперенос в контексте терапевтической ситуации. Важнейшим фактором в развитии представлений об этом понятии является изменение взглядов на аналитические отношения.

Контрперенос относится к тому, что происходит с аналитиком. Мы должны понимать всю сложность этого явления. С аналитиком происходит нечто, что грозит вывести его/ее из аналитической позиции. Этим нечто может быть чувство пустоты, раздражения или беспокойства. Это может быть склонность быть чересчур приятным для пациента, или тенденция не придерживаться типичных для нас рамок и соглашений — например, мы можем, против обычая, затянуть сессию на несколько минут, как будто нам приходится несколько нарушить правила, чтобы не причинить боли или не вызвать раздражения пациента. Это может быть вопрос мысли, фантазии или образа, которые иногда совершенно неожиданно возникают у аналитика (Zachrisson, 2006). Это может быть вопрос изменения настроения, колебания внимания и интереса, скуки, сонливости и т.д., появляющихся в качестве признаков бессознательных реакций аналитика. Есть широкий спектр реакций, которые можно классифицировать как контрпереносные реакции.

Можно также добавить, что речь идет, вероятно, не о таких интенсивных реакциях, которые представляют серьезнейшую угрозу — они для нас достаточно очевидны; но мы говорит о мелких, почти незаметных отклонениях в наших методах и отношениях. Это те отклонения, которые легко не заметить или оправдать, и которые в последующем могут привести к неадекватным или неблагоприятным аналитическим действиям.

Защитные механизмы психики

Помимо невротиков существуют люди с так называемой психотической структурой психики, использующие грубые защитные механизмы. Примером таких защит может служить уход или отрицание, когда при столкновении с негативной ситуацией человек стремится либо избегать ее, либо игнорировать (например, после увольнения продолжает приходить на свое рабочее место и работать). Действие таких механизмов характеризуется тем, что человек перестает учитывать окружающую реальность и руководствуется только собственными представлениями, убеждениями и желаниями.Уже здесь происходит стирание границы между действительностью и внутренней психической реальностью (то, что выходит на первый план при психозе). Способность учитывать внешние обстоятельства и регулировать свое поведение в соответствии с ними не дана нам от рождения. Это является задачей, которая разрешается в процессе развития, начиная с возраста примерно трех-шести лет. Именно тогда детское «хочу» сталкивается с родительским запретом «нельзя» или «надо».

 Фундаментом для этой способности является представление о том, что «Я существую» и «существует не-Я». К не-Я относится все то, что выходит за границы меня самого. Это мама, папа, воспитатель, продавец в магазине, стол, о который я ударился, плюшевый заяц, с которым я сплю. Пожалуй, одним из самых главных (и неприятных) качеств не-Я является то, что «оно мне не подчиняется», «я не могу его контролировать, а оно на меня влияет». Сколько возникает гнева и отчаяния, когда в попытках натянуть правый башмак на левую ногу, раз от раза терпишь неудачу! С возраста одного года, когда ребенок начинает активно и относительно самостоятельно постигать окружающий мир, у него постепенно формируется понимание собственных границ (физических и психических). При этом формируется то, что называется психической (или внутренней) реальностью. Эта реальность наполняется проекциями внешнего мира. Ни одному человеку не доступно постижение истинной действительности в силу того, что все, что с нами происходит ежесекундно проходит через фильтр нашего субъективного восприятия. Для кого-то дождь — источник творческого вдохновения, а для кого-то мокрые ноги и простуда.

И вот, после всего этого в норме у человека появляется понимание того, что есть он сам со всеми его особенностями, и есть все то, что его окружает и существует не зависимо от него.

Что же тогда происходит в психозе?

Когда граница между Я и не-Я является хрупкой, проницаемой, тогда внутреннее (психическое) содержание проникает, а точнее сказать вторгается, во внешний мир и при этом начинает восприниматься не как «мое», а как нечто «чужое», внешнее. По сути своей, например, галлюцинации  являются вынесенной во вне внутренней проекцией. «Я не просто сейчас думаю о ком-то, а он сейчас здесь, рядом со мной». Когда у пациента развивается, предположим, бред преследования (ощущение слежки), на психологическом уровне это говорит о том, что та часть Я, которая позволяет нам как бы смотреть на себя со стороны, отторгается, начинает переживаться как внешняя (не-Я) и при этом обладает способностью «знать» обо мне самые сокровенные мои тайны. Это действительно пугает. Но вся беда заключается в том, что человек в это время теряет способность отличать где «Я», а где внешний мир.

Почему развивается психоз с точки зрения психоанализа?

Наверняка у каждого человека хотя бы раз в жизни случались травмы в виде ссадин, царапин или ушибов. В это время поврежденный участок кожи становится крайне чувствителен к малейшим прикосновениям, которые тут же воспринимаются как болевые сигналы. У человека с психотической структурой происходит примерно то же самое. Столкновение с реальностью переживается им как нечто болезненное, угрожающее его безопасности и целостности. Что мы делаем с травмами? Правильно, стараемся оградить их от внешних воздействий. Бинтуем, гипсуем, или на худой конец клеим на них пластырь. Психика в таких случаях делает то же самое. Когда «пластыря» (отрицания реальности) становится недостаточно, «повреждение» психики становится все больше, а «угроза» (внешний мир) не отступает, приходится подключать «тяжелую артиллерию». В силу того, что у психотика развиты в основном грубые защитные механизмы, такая изоляция становится тотальной. Отвергается все то, что может причинить малейшее неудовольствие. Именно поэтому чаще всего при психозах пациенты жалуются на то, что голоса их ругают, а люди к ним настроены враждебно. По сути все это является проекциями их собственных психических представлений, сформированных когда-то ранее.

Вопрос любви

ЧР: Теперь мне хотелось бы перейти к иной области вашего интереса, которую вы исследуете в своей новой книге «Отношения любви: норма и патология». Мне очень любопытно, в связи с чем произошла такая перемена, и, действительно, в контексте вашей остальной работы книга о любви выглядит разительным сдвигом. Что послужило толчком к написанию данной книги?

OK: Как я упоминал во введении к этой книге, меня обвиняют в том, что меня занимают только темы ненависти и агрессии, так что я подумал, что было бы интересно написать о любви!

ЧР: Было ли интересно проводить исследование для данной книги и работать над ней?

OK: Было интересно, но также и довольно сложно, потому что когда я углубился в данный предмет, то осознал, насколько он сложен, и что мне придется отказаться от исследования многих областей из тех, что меня интересовали. Так что в этой книге есть ряд важных ограничений. В ходе наблюдений оказалось, что степень патологии расстройства личности — как у одного из партнеров, так и у пары в целом — не позволяет нам установить прогноз в отношении того, как у пары будут идти дела. Два совершенно здоровых человека могут образовать пару и это будет сущий ад, а два крайне нарушенных иметь замечательные отношения! Это клиническое наблюдение разожгло мое любопытство, потому что, разумеется, пограничные пациенты сталкиваются с этой проблемой — с проблемой создания пары, вступления в брак.

Меня также заинтересовал предмет сексуальных отношений, потому что я обнаружил, что существует два типа пограничных пациентов — здесь я использую этот термин в нестрогом смысле для обозначения тяжелых расстройств личности. Первый тип — это тип с крайне тяжелым первичным торможением любой сексуальной способности, где отсутствует способность к чувственной активации или наслаждению, где нет сексуального желания и способности к мастурбации. У этих пациентов был неблагоприятный прогноз, так как в терапии по мере консолидации укрепление механизмов вытеснения еще больше подавляло сексуальность. С другой стороны располагались пациенты с сексуальным промискуитетом — с полиморфной первертной сексуальностью, инвертированной сексуальностью, пансексуальностью, с мазохистическими, садистическими, вуайеристскими, эксгибиционистскими, фетишистскими, гомосексуальными, гетеросексуальными, любыми другими предпочтениями… складывалось впечатление, что у людей с такой хаотичной сексуальной жизнью прогноз будет ужасным, но справедливым оказалось обратное. У этих пациентов все оказалось просто отлично после того, как наладилось их личностное функционирование. Так что это пробудило мой интерес, откуда такое тяжелое сексуальное торможение, что с этим можно было поделать? А также более базовый вопрос о том, насколько партнеры могут поспособствовать дальнейшему закрепощению или наоборот сексуальному освобождению друг друга. Наверное, вкратце можно так сказать.

Аналитическое отношение

Аналитическое отношение составляют эмоциональный нейтралитет, равномерное сосредоточенное внимание, свобода от амбиций и эмпатическое слушание (Schafer, 1983). Это также вопрос регламентированного и сбалансированного присутствия, соответствующей дистанции/близости, эмоциональной температуры и т.д

в контакте с пациентом. И конечно, это вопрос о поиске своего собственного личного стиля, в границах профессиональных и аналитических рамок, и при этом применительно к конкретному пациента. Вот некоторые параметры и условия, которые следует учитывать:

1. соответствующая дистанция: не слишком далекая, доходящая до отстраненности и высокомерия, и не слишком близкая, доходящая до интимности;
2. открытость всему, что есть и что может быть;
3. избегание моралистических суждений, всезнайства и суетливости;
4. такт, ответственность и вежливость в сочетании с серьезностью, беспристрастностью и уравновешенностью;
5. концентрация на обеих или на всех сторонах внутренних и внешних конфликтов пациента, а также на нашем собственном влиянии на пациента, и избегание черно-белого мышления.

В целом, этот список можно расценить как попытку сформулировать то, что мы имеем в виду под эмоциональной нейтральностью, т.е. нейтральностью как стратегической позицией при наблюдении как за внутренними конфликтами пациента, так и за сложной эмоциональной взаимосвязью между пациентом и аналитиком (Baker, 2000; Хоффер, 1985). Нейтральность в психоанализе обозначает отношение, а не рецепт «правильного» поведения. И концепция «чистого экрана» не имеет, на мой взгляд, ничего общего с аналитической нейтральностью.

Этот момент был подчеркнут Гринбергом (1986/1999) и Хоффманом (2006), утверждавшими, что нейтральность не имеет смысла, если ее описывать в виде набора правил поведения. То, что для одного пациента является состоянием нейтральности, для другого может быть эмоционально нагруженным. И то, что один воспринимает как уважительное принятие, для другого будет означать безликость и безразличие. В то же время Гринберг утверждает, что «нейтральность является необходимым, хотя и недостаточным, способом выражения оптимального аналитического состояния» (стр. 138). Я думаю, что попытка Хоффера обосновать это понятие теоретически как стратегическую позицию для наблюдения, по крайней мере, частично является ответом на замечания Гринберга по поводу этой концепции.

Как люди меняются!

ЧР: Есть ли, на ваш взгляд, какая-то одна специфическая вещь, которая больше других способствует изменениям у пациентов с расстройством личности?

OK: В течение жизни люди сильно меняются при помощи здравого смысла, друзей, посторонней помощи, везения и хорошего жизненного опыта. Я думаю, что в случае тяжелых расстройств личности методы психоаналитической психотерапии и психоанализа обеспечивают наилучшие изменения посредством механизмов анализа переноса и отщепленных, диссоциированных примитивных объектных отношений, которые определяют диффузию идентичности и являются ее выражением. Эти методы способствуют нормализации идентичности пациента и интеграции его Я и представлений о значимых других. В данном контексте они позволяют продвинуться от примитивных защитных механизмов к более зрелым и укрепить эго-функционирование в области импульс-контроля, регулирования аффективных реакций и поддержки сублиматорной активности.

Так что я полагаю, что на сегодняшний день это, возможно, наилучший подход для обеспечения фундаментальных изменений личности. К нему есть как показания, так и противопоказания, не всем пациентам можно помочь. Я полагаю, что прогноз зависит от типа расстройства личности, от интеллекта, вторичной выгоды, тяжести антисоциальных черт, качества объектных отношений и от того, до какой степени человек достиг — или не достиг — сексуальной свободы. Так что есть ряд характеристик, которые влияют на показания, противопоказания и прогноз для отдельно взятого случая. На данный момент мы пытаемся разложить все это по полочкам.

Примеры в жизни

Ярким примером переноса в психологии может стать поиск мужчиной любящей, заботливой и безгранично преданной жены по аналогии со своей гиперактивной матерью. В запущенных случаях такой человек будет пытаться отыскать авторитарные черты характера даже у тех женщин, которые не обладают ими.

Часто встречаемый жизненный пример эффекта переноса — женщины, уверенные в том, что «все мужики — козлы». Проецирование подобного мнения происходит с одного мужчины на другого и постоянно, что оказывает разрушительное влияние на личную жизнь дам. Женщины ищут подвох во всех представителях сильного пола, даже тех, кто показал себя только с положительной стороны.

Соответственно, любые отношения раз за разом будут терпеть фиаско. Главное в этом то, что процесс переноса неосознанный, ввиду чего человек не способен его контролировать. Люди не понимают, что приписывают кому-то не его естественное поведение, а собственные личные фантазии, которые зачастую не имеют ничего общего с реальностью.

Все дело в том, что человеческая психика сама по себе ленива и инерционна, из-за чего ей проще использовать уже имеющиеся шаблоны, нежели формировать новые и прорабатывать отношения с самого начала. На воспроизведение шаблонных действий тратится в разы меньше энергии, причем для подсознания нехарактерны такие категории, как настоящее, будущее и прошлое.

В итоге складывается ситуация, в которой человек воспроизводит то, что давно кануло в лету, вступая в новые отношения. Более-менее приемлемый вариант — когда перенос носит положительный характер, в противном же случае такая проекция чревата большими проблемами.

Значение работы Кернберга в развитии психотерапии

Работа Кернберга очень полезна как в теоретическом, так и в прикладном значении для понимания особенностей поддерживающей терапии, ее целей, техники, возможностей и ограничений. Она помогает выйти из запутанных и противоречивых представлений об этом виде терапии, приводивших к тому, что в «профессиональном сообществе этот термин почти утратил свой специфический смысл и часто является негативной оценкой» . Большое количество мифов и заблуждений о поддерживающей терапии влияло на специалистов, мешало им быть эффективными, иметь более адекватное представление о терапевтическом процессе и эффективнее оказывать помощь тем, кто в ней нуждается.

Список использованных источников:

• 1. Кернберг Отто Фридманн. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии— М.: Класс, 2001. — 464 с.
• 2. Психоанализ. Учебник для бакалавриата и магистратуры.Под редакцией профессора М. М. Решетникова. — М. : Издательство Юрайт, 2015. — 315 с c.

Редактор: Чекардина Елизавета Юрьевна

• Писать или не писать? – вот в чем вопрос https://psychosearch.ru/7reasonstowrite
• Как стать партнером журнала ПсихоПоиск? https://psychosearch.ru/onas
• Несколько способов поддержать ПсихоПоиск https://psychosearch.ru/donate